Die Struktur der Psychotherapie

Die Alltäglichkeit und Allgegenwart der Psychotherapie

Die Grundstruktur der Psychotherapie

"Psychotherapien" sind ein alltägliches Geschehen, auch wenn sich die Mehrheit der Menschen gar nicht bewusst ist, wie oft sie an einer solchen Veranstaltung teilnehmen, als "Therapeut" oder als "Klient" oder beides wechselseitig.

"Therapiert" wird in allen Lebenslagen: Beim Friseur, im Wirtshaus, im Beichtstuhl, auf einer Parkbank, beim (und ganz besonders beim) Telefonieren, in der Mittagspause unter Kollegen... und an vielen Orten der Welt.

Das Grundmuster ist immer das Gleiche: Ein Mensch (A) wendet sich vertrauensvoll an einen anderen (B). Er hat ein Problem P. A glaubt, dass B ihm bei der Lösung von P helfen könne. Wenn P durch eine Änderung der Einstellungen A's, seiner emotionalen Reaktionen, seines Denkens, seiner Stimmungen und seines Verhaltens gelöst  oder der Lösung näher gebracht werden kann, dann handelt es sich bei einer derartigen Interaktion um eine Psychotherapie.

Sie besteht aus psychotherapeutischen Handlungen. Die Grundstruktur der Handlung ist die sog. TOTE-Einheit. Das bedeutet: "test - operate - test - exit."

Test:

B: "Na wie geht's?"

A: "Ach, weißt du...!".

B: "Wieder Ärger mit dem Chef?"

A: "Mensch, du kennst dich doch da aus, bist doch Betriebsrat!"

B: "Um was geht's denn?"

A: "Plötzlich schneiden mich die Kollegen, und ich glaube, der Boss steckt dahinter."

So könnte das weitergehen. Das wäre eine diagnostisches Interview. B schlägt dem A dann einige Maßnahmen vor, die dieser in die Tat umzusetzen versucht (oder auch nicht) (operate). Wenn sie sich wieder treffen, erfolgt ein neuer Test: 

B: "Wie hat's geklappt?"

War die Aktion erfolgreich, ist das Problem gelöst (exit).

Sonst erfolgen weitere Tests und Operationen - bis zum hoffentlich glücklichen Ende.

Eine Psychotherapie besteht, wie jedes Handlungssystem, aus einer Vielzahl miteinander verbundener TOTE-Einheiten. Die Diagnosen (Tests) sind dabei völlig natürliche und zwangsläufige Elemente der Behandlung.

Psychotherapien sind kommunikative Prozesse

Selbst Therapien, die mit wenig Worten auskommen und überwiegend aus nicht-sprachlichen Handlungen bestehen, sind kommunikative Prozesse. Man stelle sich einen Klienten mit Höhenangst vor, der mit seinem Therapeuten einen Turm besteigt und der dann oben im Freien übers Geländer schauen soll. Unten steht er, die erste Stufe vor sich.

Test: "Bin ich schon oben? Nein."

Operate: Das Bein auf die erste Stufe stellen.

Test: "Bin ich schon oben? Nein? Bin ich schon tot? Nein."

Und so weiter. Das Besteigen des Turms ist nicht nur ein körperlicher Vorgang. Er besteht aus TOTE-Einheiten mit einer spezifischen, therapeutischen Bedeutung, die in der Therapie auch  kommuniziert werden.

Sie bedeuten im Kern: "Wenn ich einmal den Turm bestiegen und im Freien über die Brüstung geschaut habe, dann werde ich nie wieder Höhenangst haben. Dies sagt mein Therapeut, dies lehrt die Wissenschaft."

Also: Auch nicht-verbale Handlungen dienen der Kommunikation. Der Klient teilt mit ihnen anderen, vor allem aber sich selbst etwas mit.

Mythos Psychotherapie

Die Psychotherapie ist wirklich nichts Besonderes. Sie wird aber gern zu einem Mythos gemacht - aus vielen Gründen, aber vor allem auch zur Rechtfertigung der Bezahlung des Therapeuten.

Heute allerdings sind formale Psychotherapien, also Psychotherapien auf Krankenschein leider häufig verzerrte, suboptimale menschliche Interaktionen, weil durch die Diagnose einer "psychischen Krankheit" sowie die Auswahl angeblich wissenschaftlich bewährter Methoden Handlungsspielräume vorschnell eingeengt werden. Sie sind demgemäß etwas Besonders im schlechten Sinn.

Die Psychodiagnose

Der Glaube, dass ein Klient an einer "psychischen Krankheit" leide, ist mit der Gefahr verbunden, die therapeutische Interaktion zum Schaden des Klienten einzuengen und irrezuleiten. Denn die Diagnose ist ja ein Hypothetisches Konstrukt, eine wissenschaftlich und politisch motivierte Erfindung, die in der Regel wesentliche Elemente der Situation des Klienten ausblendet und andere Aspekte übertreibt.

Besser wäre es, eine Ist-Situation (I-S) zu diagnostizieren, gemeinsam mit dem Klienten eine Soll-Situation (S-S) festzulegen, nach Wegen von I-S nach S-S zu suchen und dann die entsprechenden TOTE-Einheiten zu durchlaufen.

Das Problem eines Klienten in den ersten Stunden zu diagnostizieren, zu versuchen, es auf den Begriff zu bringen, ist sicher nichts Verwerfliches. Allein - eine  Psychodiagnose im Sinne psychiatrischer Klassifikationsschemata ist ein Begriff besonderer Art - der Psychiatrie-Kritiker Szasz bezeichnet ihn als "strategisches Etikett". Mit diesem Etikett werden Weichen gestellt für das weitere Leben eines Menschen, dem dieses Etikett angeheftet wird. Der Begriff ist dann kein unvermeidliches Moment in einem praktischen  Erkenntnisprozess mehr, sondern er wird aus diesem Prozess herausgelöst,  wird verdinglicht, gewinnt eine Eigendynamik und bringt Folgen hervor, die jene Verhaltensweisen, auf die er verweist, allein und ohne ihn nicht gezeitigt hätten.

Ein Spinner beispielsweise, sanft wie ein Schaf, der sich hin und wieder vor den Ausgeburten seiner Phantasie fürchtet und dem dann das Etikett "Schizophrenie" - gleichsam von Amts wegen durch die Psychiatrie angeheftet wird... dieser Spinner muss damit rechnen, dass ihm Menschen so begegnen, als sei er potentiell gefährlich oder gewalttätig, obwohl seinem Naturell nichts ferner liegt als dies.

Die Menschen, die ihn so behandeln, glauben dies nicht im guten Sinne des Glaubens (mutmaßlich erhöhte subjektive A-priori-Wahrscheinlichkeit) - sie glauben dies im schlechten Sinne, nämlich im Sinne des Glaubens als einer höheren Form des Wissens. Diesem Glauben liegt die Vorstellung zugrunde, das Ärzte, Psychiatrie, Wissenschaftler unserem Spinner nicht etwa ein "strategisches Etikett" angeheftet hätten, sondern dass sie ihm tief ins Herz und Hirn geschaut und sein wahres Wesen mit einer Psychodiagnose zum Ausdruck gebracht hätten.

Was ist das Strategische an diesem Etikett? Es legt fest, es legt verbindlich fest, wie zukünfig mit einem Menschen umgegangen werden soll. Die Grundlage dieser Festlegung ist ein irrationaler Glaube.

Ich werde immer wieder einmal gefragt, ob man diesen oder jenen nicht als "Psychopathen", "Borderliner", "Schizophrenen" usw. bezeichnen könne, weil er sich so oder so verhalten habe. Der Hintergrund: Oft eine Scheidung mit Streit um Kinder, ein Todesfall mit Erschaftsstreitigkeiten, eine Entlassung u. ä. Man sieht hier deutlich, dass auch das Volk begriffen hat, was Psychodiagnosen auch sind - nämlich strategische Etiketten, mit denen man Leute stigmatisieren, degradieren, unglaubwürdig, schlicht unmöglich machen kann.

Psychodiagnosen sind natürlich nicht nur das - an der Oberfläche. Oberflächlich betrachtet sind es hilfreiche Konstrukte zur Feststellung von Behandlungsbedürftigkeit, zur Auswahl von Behandlungsmethoden und zur Prognose zukünftigen Verhaltens. Empirische Studien zeigen allerdings, dass sie all dies in Wirklichkeit nicht zu leisten vermögen. Diese angeblich nützlichen Funktionen sind nur eine Fassade, hinter der sich ihre tatsächlichen, realen Funktionen verbergen.

Keine Form der Hilfe bei psychischen Problemen erfordert Psychodiagnosen. Es genügt, die Ist-Situation zu analysieren, Ziele zu definieren und dann Hypothesen zu entwickeln, auf welchen Wegen und mit welchen Mitteln man am besten diese Ziele erreicht. Man trägt nichts zur Problemlösung bei, wenn man den Betroffenen als depressiv, schizophren, narzisstisch persönlichkeitsgestört oder sonstwas bezeichnet. Unsere Sprache ist reich an Möglichkeiten, Seelenzustände, soziale Situationen und Persönlichkeitsmerkmale zu beschreiben. Es gibt keinen vernünftigen Grund, mit pseudomedizinischen Begrifflichkeiten um sich zu werfen.

Psychodiagnosen sind aber nicht nur darum verheerend, weil sie das Verhalten anderer unnötig negativ beeinflussen; sie haben auch verheerende Auswirkungen auf das Selbstwertgefühl und die Einschätzung der eigenen Fähigkeiten und Möglichkeiten.

Professionalität und Erfolg

Meines Erachtens bestätigt die Handlungsstrukturanalyse von Psychotherapien die Befunde der empirischen Therapieforschung. Erfahrene und langjährig ausgebildete Therapeuten sind nicht effektiver als unerfahrene Laien. Dies liegt an der oben skizzierten Grundstruktur der Psychotherapie. Sie entspricht der universellen Struktur interaktiver Handlungen. Das kann jeder, der guten Willens ist und ernsthaft helfen will. Psychotherapeuten - die Psychotherapie als professionelle, gar wissenschaftlich fundierte Dienstleistung, wenn nicht Krankenbehandlung inszenieren müssen - sind durch diese wirklichkeitsfremden Einschränkungen gegenüber dem Laien natürlich gehandicapt.

Aus der empirischen Psychotherapieforschung wissen wir definitiv, dass der Therapieerfolg von den gewählten Methoden, von der formalen Qualifikation und der Berufserfahrung des Therapeuten unabhängig ist.

Diese für den Laien auf den ersten Blick verblüffende, verwirrende und unglaubwürdige Erkenntnis wird verständlicher, wenn man sich die oben erwähnte Allgegenwart "psychotherapeutischer Prozesse" im Alltag vor Augen führt. Es ist im übrigen auch keineswegs so, dass psychische Störungen durch mechanische  Einwirkungen behoben würden, so, wie ein Mechaniker ein defektes Auto repariert. Seelische Heilung ist immer Selbstheilung.

Der "Therapeut" kann Anregungen und Rückmeldung geben, kann neue Ideen einbringen, Perspektiven eröffnen, motivieren - aber das eigene Denken, Fühlen, Handeln verändern kann nur der "Klient" selbst. Darum zeigt ja auch die empirische Therapieforschung, dass der wesentliche Teil der Varianz der  Therapie-Ergebnisse nicht durch therapeutischen Ingredienzien (Methoden, Therapeut, Tatsache dass überhaupt Therapie stattfindet etc.) erklärt wird, sondern durch die Fähigkeit und Bereitschaft des Klienten, die therapeutischen Anregungen und sonstigen Umwelteinflüsse in Ressourcen zur Selbstveränderung zu verwandeln.

Eine Frage des Glaubens

Psychotherapie ist im Kern eine Frage des Glaubens. Den Glaubensakt moniere ich eigentlich nicht, nur eine besondere Art des "Glaubens", die in Psychotherapeutenkreisen leider weit verbreitet ist: Hier wird der Glaube mitunter als eine höhere Form des Wissens (absolute Wahrheit plus unerschütterliche Gewissheit) betrachtet. Ähnliches finden wir ja auch bei Theologen. Und dies ist kein Zufall. Der Glaube im Sinne einer erhöhten subjektiven "a-priori-Wahrscheinlichkeit" von Hypothesen vor ihrer Prüfung ist demgegenüber ein wichtiger Motivator therapeutischer Interventionen, ja, diese wären ohne jenen nicht nur bar jeder Vernunft, sondern auch Leidenschaft.

Der Glaube muss in jedem Fall im Spiel sein, da man ja nie wissen kann, man ob von I-S ausgehend mit den gewählten Mitteln auf dem eingeschlagenen Weg tatsächlich nach S-S gelangen wird. Damit die Psychotherapie vorankommt, müssen beide, Therapeut und Klient daran glauben. Sie müssen sogar, wider jede Vernunft und Erfahrung, felsenfest daran glauben, dass Weg und Mittel, für die sie sich entschieden haben, die besten aller möglichen Wege und Mittel seien.

Genau hier sitzt natürlich der Ansatzpunkt für das Eindringen einer irrationalen Form des Glaubens im Sinne einer höheren Form des Wissens, also im theologischen Sinn. Das ist die  Schwachstelle. Dies ist die unerschöpfliche Quelle narzisstischer Versorgung, aus der Sicht alle Gurus und psychotherapeutischen Wundermänner nähren, dies ist der fruchtbare Boden, auf dem die Wunderkuren wuchern.

Das Dilemma ist: In dieser Situation müssen Therapeuten und Klienten mit dem Feuer spielen. Wohl denen, die dies augenzwinkernd tun können. Sonst besteht die Gefahr, dass die Psychotherapie zu einer ko-narzisstischen Veranstaltung entartet, zu einem Nullsummenspiel, bei dem letztlich der Narzisst, also der Psychotherapeut gewinnt und der Ko-Narzisst, der Klient verliert.

Das Augenzwinkernde kann sich in unterschiedlichen Formen etablieren, das Entscheidende ist der Als-ob-Charakter: Man weiß, dass es eine Übertreibung ist, aber man lässt sich dennoch von ihr mitreißen. Das ist so wie in der Werbung. Man weiß, dass die Werbung lügt, aber man lässt sich dennoch von den Werbesprüchen zum Kauf animieren. Ich beschreibe hier keine für die Psychotherapie im engeren Sinne spezifische Situation. Derartiges zeigt sich immer, wo Menschen einander  motivieren, dieses zu tun oder jenes zu lassen.

Hintergrund und wissenschaftliche Belege für diese Thesen