Diagnose, Ursachen und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Eine medikamentöse Stützung der Patienten ist mitunter eine wichtige Ergänzung zur Psychotherapie, schafft in manchen Fällen sogar erst die Voraussetzungen dafür. Allerdings erleben Borderline-Patienten die Verschreibung von Psychopharmaka häufig als Angriff oder verbinden unrealistische Hoffnungen mit ihnen.

Wer, besonders im Rahmen einer psychoanalytisch orientierten Therapie schwer persönlichkeitsgestörter Menschen, Psychopharmaka einsetzt, muss sich natürlich fragen, welche Auswirkungen die Medikation auf die Übertragung haben könnte. Getreu einem "mainstream" des psychoanalytischen Denkens über Borderliner konzipiert Brockman den Psychotherapeuten als "container" der Aggression und Wut des Patienten und folgert: "In einer Situation, in der intensive Wut und Paranoia enthalten sind, ist eine starke Verzerrung wahrscheinlich. Und deshalb kann die Verschreibung von Medikamenten durch den Arzt vom Patienten als sadistischer Angriff erfahren werden - durch jemanden, der zwiespältig wertgeschätzt und geliebt wird. Und daher muss er sich gegen einen Angriff in nicht offensichtlicher Weise verteidigen. Der Medikation wird eine Übertragungsbedeutung gegeben, und dieser Effekt kann entscheidend sein." ( "In a situation where intense rage and paranoia are being contained, gross distortion is probable. And thus the physician's instructions to the patient to take medication can be experienced by the patient as a sadistic assault by someone who is ambivalently valued and loved, an therefore an assault that must be defensed again in nonobvious ways. A transference meaning ist given to medication, and this effect may be crucial.") [116]

Entlang den Traditionslinien einer biologischen Psychiatrie könnte man diese "transference meaning" ignorieren und die Medikation der jeweiligen Symptomatik des Patienten anpassen; im Rahmen einer psychoanalytisch orientierten Therapie ist die Auswirkung der Medikation auf die Übertragung entscheidender als die Symptom-Linderung. Daraus darf nicht der Schluss gezogen werden, es sei besser, in jedem Fall auf eine begleitende psychopharmakologische Behandlung zu verzichten - was sich weder theoretisch, noch empirisch rechtfertigen ließe. Der analytische Therapeut darf aber die Medikation nicht "naiv" an den "zuständigen" Psychiater delegieren - in der wohlmeinenden Überzeugung, diese schaffe in dem einen oder anderen Fall zwar die Voraussetzung für die Behandlungsfähigkeit der Patienten, sei ansonsten aber kein zentrales Thema des analytischen Prozesses.

Generell tendieren Borderline-Patienten dazu, Medikamente entweder als Angriff zu interpretieren oder mit ihnen unrealistische Hoffnungen zu verbinden - dabei kann die eine Fehlhaltung durchaus im raschen Wechsel durch die andere abgelöst werden. Wir erkennen hier natürlich den primitiven Abwehrmechanismus der Idealisierung/Verteufelung, so dass der Einsatz von Psychopharmaka einerseits die Ich-Funktionen stärken (erwünschte, "biologische" Hauptwirkung), andererseits aber auch extrem regressive Entwicklungen auslösen kann (unerwünschte, psychodynamische Nebenwirkung). Es versteht sich von selbst, dass diese Nebenwirkungen auch das Erleben der physischen und psychosomatischen Hauptwirkungen beeinflusst.

Für den stationären Rahmen empfehlen Swenson und Wood folgendes Vorgehen bei der der kombinierten psychotherapeutisch/psychopharmakologischen Behandlung von Borderline-Patienten:

1. Die diagnostische Phase sollte klar von der Behandlungsphase getrennt werden. Eventuellen Versuchen des Patienten, die diagnostische Phase durch provozierendes Verhalten zu beeinflussen, sollte das Team Widerstand entgegensetzen. Dem Patienten muss unmissverständlich klargemacht werden, dass nun die Diagnostik und nur die Diagnostik auf der Tagesordnung steht. Das Ende der diagnostischen Phase sollte exakt bestimmt und dem Patienten mitgeteilt werden.
2. Das Ergebnis der Diagnose sollte einen Therapieplan mit überschaubaren Zielen und "Verträgen" begründen.
3. Während der diagnostischen Phase dürfen keine Medikamente verabreicht werden; ebenfalls darf in dieser Zeit keine psychotherapeutische Behandlung erfolgen.
4. Falls keine Indikatoren für starke biologische Faktoren vorliegen, sollten Medikamente, wenn überhaupt, nur als begleitende Maßnahme eingesetzt werden, um die Behandlung zu erleichtern.
5. "Wenn der biologische Faktor stärker gewichtet wird, sollte das Team systematische, energische, sequenzielle Medikationsversuche planen. Die Psychotherapie und die Milieubehandlung sollten dieser Aufgabe gewidmet werden, sollten 100%ig dahinter stehen und sollten den Patienten ermutigen, durchzuhalten, die Hoffnung nicht aufzugeben, sich der Anweisungen des Arztes zur Einnahme der Medikamente zu fügen, die Nebenwirkungen auszuhalten und die Erscheinungsformen sowie das Management der Störung kennen zu lernen." ("If the biologic factor ist weighted more heavily, the team should plan on systematic, vigorous, sequential medication trials. The psychotherapy and the milieu treatment should be devoted to this task, should be 100 percent behind it, and should support and encourage the patient to stay the course, maintain hope, be compliant about taking medication, try to endure and manage side effects, and learn about the manifestations and management of the disorder.") [117]

Swenson & Wood empfehlen also, bei der Behandlung von Borderline-Patienten, je nach Diagnose, entweder einen überwiegend psychotherapeutischen oder einen überwiegend pharmakologischen Ansatz zu verfolgen und nicht beides zu vermischen. Wenngleich diese Empfehlung der Plausibilität nicht entbehrt, dürfte sie in der Praxis nicht leicht zu realisieren sein.

Da manche Psychoanalytiker bzw. Psychotherapeuten Psychopharmaka aus ideologischen Gründen ablehnen, sind manche Patienten mit derartigen Vorerfahrungen entsprechend konditioniert: "Ihre Patienten, die durch diese Art der Therapie geprägt wurden, wurden feindselig gegenüber der bloßen Idee, Medikamente zu nehmen, weil dies für sie bedeutete, sie seien verrückt, beschränkt oder aus der Unterschicht." ("Their patients, having been programmed by this mode of therapy, had grown hostile to the very idea of using medications, as though that meant they were crazy or unsophisticated or low class.") [118]

Dies als "Übertragung" zu deuten, wäre in der Regel sicher falsch. Wahrscheinlich ist es in einer derartigen Situation das beste, die Vor- und Nachteile einer medikamentösen Behandlung offen mit den Patienten zu besprechen und auch die mitunter gegebene Gefahr irreversibler Folgeschäden ebenso wenig zu verschweigen wie die Risiken eines Verzichts auf die Medikation. Dieses Gespräch muss unbedingt außerhalb eines psychotherapeutischen Bezugsrahmens in einer nüchtern-informativen Atmosphäre stattfinden. Falls dieser Weg der Überzeugung nicht zum Erfolg führt, ist es in der Regel besser, die Symptomatik, gegen die Medikamente eingesetzt werden sollten, mit verhaltenstherapeutischen Mitteln zu behandeln.

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Inhalt

Behandlungsansätze

• Psychoanalytische Ansätze
  • Teil 1
  • Teil 2
• Nicht-psychoanalytische Ansätze (allgemein)
• Kognitiv-behaviorale Verfahren
• Familientherapie
• Behandlung mit Psychopharmaka

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