Die gängigen psychiatrischen Manuale (ICD, DSM) suggerieren eine Eindeutigkeit der Diagnosen, die in der Praxis und insbesondere bei schweren Persönlichkeitsstörungen nicht gegeben ist. Zum Glück können die wichtigsten praktisch relevanten Fragen geklärt werden, auch wenn eine differenzierte Diagnose nicht möglich ist.

Es mag überraschen, dass die Probleme der Diagnostik am Schluss dieser Betrachtungen zur Borderline-Persönlichkeitsstörung thematisiert werden. Dies hat jedoch, wie ich meine, einen einleuchtenden Grund.

Zwar existieren psychiatrische Klassifikationssysteme, die verschiedene Syndrome aus dem Bereich der schweren Persönlichkeitsstörungen relativ präzis abgrenzen; dies geschieht jedoch überwiegend auf der symptomatischen Ebene. Wer aber die Fluktuation der Symptome, die für diese Störungen charakteristisch sind, angemessen berücksichtigt, mag den Wert einer rein symptomorientierten Diagnostik bezweifeln.

Aus diesen Gründen erschien es mir sinnvoll, zunächst das Spektrum der schweren Persönlichkeitsstörungen und ihrer Therapie akzentuierend und überwiegend aus psychoanalytischer Sicht darzustellen, um so einen Begriffsapparat zu erarbeiten, der diagnostische Formalismen mit psychologischem Inhalt zu erfüllen vermag.

Bereits in den einführenden Passagen zu diesem Text habe ich mit Modestin die begrifflich-definitorischen Schwierigkeiten im Bereich der Diagnose schwerer Persönlichkeitsstörungen am Beispiel des Borderline-Syndroms demonstriert. Die Diagnostik wird aber nicht nur durch die Vagheit und Theorie-Abhängigkeit der einzelnen Syndrome, sondern auch durch zahllose Überschneidungen und Mischformen kompliziert.

Die in unserem Zusammenhang vordringliche Frage aber, ob nämlich ein Patient stationär behandelt werden sollte, dürfte auch ohne besondere diagnostische Raffinesse mit Frieda Fromm-Reichmann in etwa wie folgt zu beantworten sein: Wenn ein Patient aufgrund schwerer selbst- bzw. fremdschädigender Verhaltenstendenzen kontinuierlich ärztlich beaufsichtigt werden muss, dann ist er in jedem Fall stationär zu behandeln. Wenn ein Patient ohne derartige Neigungen von einer stationären Behandlung zwar profitieren könnte, sich durch diese jedoch stigmatisiert fühlt, dann ist eine ambulante Behandlung angezeigt. Bei Patienten aber, die von sich aus in eine stationäre Behandlung drängen, ohne dass dies unzweifelhaft indiziert wäre, muss der Arzt im Einzelfall Vor- und Nachteile abwägen und im Einvernehmen mit dem Patienten eine optimale Lösung suchen. [119]

Wenn diese grundlegende Fragen der Indikation stationärer Psychotherapie beantwortet sind, muss nach "Verdachtsmomenten" geforscht werden, ob eine schwere Persönlichkeitsstörung gegeben ist, und wenn ja, durch welche Besonderheiten sie sich auszeichnet. Dabei ist zu bedenken, dass Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen und hier besonders Borderline-Patienten oftmals durch eine Vielzahl fluktuierender neurotischer Symptome gekennzeichnet sind, die leicht zu einer Fehldiagnose verführen können. "Die endgültige Diagnose hängt in jedem Fall nicht von der deskriptiven Symptomatik ab, sondern vom Nachweis der charakteristischen Ich-Störung." [120]

Kernberg [121] benennt die folgenden "borderline-verdächtigen" Indikatoren:

  • chronische, diffuse, frei flottierende Angst;
  • Polyphobien;
  • ichsyntone Zwangssymptome mit der Qualität überwertiger Ideen oder Handlungen;
  • multiple, besonders ausgestaltete oder bizarre Konversionssymptome;
  • dissoziative Reaktionen (hysterische Dämmerzustände, Fugue-Zustände sowie Amnesien in Verbindung mit Bewusstseinstörungen;
  • Hypochondrie;
  • polymorph-perverse Tendenzen im Sexualverhalten;
  • paranoide und hypochondrische Züge bei ansonsten symptomneurotischen Zustandsbildern;
  • paranoide, schizoide, hypomanische Persönlichkeitszüge;
  • Impulsneurosen und Abhängigkeiten;
  • Infantilität;
  • bestimmte narzisstische Störungen;
  • antisoziale Persönlichkeitszüge;
  • triebhafte Charakterzüge im Sinne Wilhelm Reichs;
  • Als-Ob-Persönlichkeiten (Deutsch);
  • selbstverletzendes Verhalten;
  • ein bestimmter Typ der Depression, der mit ohnmächtiger Wut oder Gefühlen der Hilflosigkeit beim Zusammenbruch eines idealisierten Selbstkonzepts verbunden ist.

Folgt man Kernberg, so erstreckt sich das Borderline-Syndrom über ein sehr weites Feld im Übergangsbereich zwischen Neurose und Psychose.

Leichsenring und Ardjomani konnten empirisch nachweisen, dass die diagnostische Validität dieser "Verdachtsmomente" sehr hoch liegt, wenn ein Patient als Borderline diagnostiziert wird, sofern mindestens drei der genannten Kriterien erfüllt sind. Die diagnostische Validität ist dann mit anderen gängigen Verfahren wie zum Beispiel dem DSM-III vergleichbar und liegt zwischen 76 bis 89 Prozent. [122]

Das DSM-III unterscheidet zwei Typen der "Borderline-Disorder", nämlich die Borderline-Personality-Disorder" sowie die "Schizotypical Disorder". Rosenberger & Miller konnten empirisch belegen, dass es sich bei diesen Subtypen in der Tat um statistisch distinkte Subtypen der Borderline-Erkrankung handelt, die aber dennoch wichtige Überschneidungen aufweisen: "Die Gegenwart kognitiver und wahrnehmungsmäßiger Verzerrungen ist allen Borderline-Definitionen gemeinsam." ("... the presense of cognitive and perceptual distortion is common to all borderline definitions.") [123]

Auch andere Forscher fanden mehr oder weniger subtile Unterschiede zwischen diesen Subtypen:
"Die Studie zeigte, dass Alkoholikerinnen, die zugleich an einer Borderline-Persönlichkeitsstörung und einer Schizotypischen Persönlichkeitsstörung im Sinne des DSM leiden, sich scheinbar von Patienten mit reiner DSM-III-Borderline-Persönlichkeitsstörung unterscheiden - und zwar sowohl in bezug auf den Familienhintergrund, die Lebensgeschichte, Arbeitsfähigkeit, Grad der Psychopathologie, zusätzliche Achse-I-Störungen, Beziehung zu affektiven Störungen und das soziale Netzwerk. Sie unterscheiden sich auch graduell hinsichtlich Ihrer Trink-Karriere." ("The study has shown that female alcoholic patients with the comorbidity of DSM-III borderline and schizotypal disorders seem to differ from patients with pure DSM-III borderline personality disorder, both in familiy background, life history, working capacity, degree of psychopathology, additional axis I disorders, relationship to affective disorders, and social network. They also differ somewhat in their drinking career.") [124]

Es ist hier nicht der Ort, nuancierte Studien zur Diagnostik der verschiedenen Syndrome im Bereich der schweren Persönlichkeitsstörungen zu referieren. Das mir vorliegende Material erlaubt den Schluss, dass die schweren Persönlichkeitsstörungen mit den vorhandenen Hilfsmitteln recht gut von den Neurosen und Psychosen abgegrenzt werden können, wohingegen die interne Differenzierung oftmals schwierig ist und die Unterschiede nicht selten praktisch weniger bedeutsam sind, also eher akademische Interessen befriedigen.

Für die Praxis dürften, sofern eine schwere Persönlichkeitsstörung vorliegt, vor allem folgende Fragen relevant sein:

  • Weist der Patient soziopathische Züge auf, neigt er zu fremdschädigendem Verhalten?
  • Neigt der Patient zu selbstschädigendem Verhalten, ist er suizidal?
  • Ist der Patient rauschmittelabhängig oder tendiert er zum Substanzmissbrauch?
  • Benötigt der Patient eine medikamentöse Therapie?
  •  Welche Form der Ich-Störung liegt vor?
  • Wie ist die Ich-Stärke des Patienten zu beurteilen?
  • Durch welche Merkmale zeichnen sich die Objektbeziehungen des Patienten aus?
  • In welcher Weise wirkt sich das soziale Umfeld auf den Krankheitsverlauf aus?
  • Wie können Eltern/Partner in die Behandlung einbezogen werden?
  • In welchem Ausmaß ist der Patient gruppentherapiefähig?

Dies ist natürlich keine vollständige Liste der relevanten Fragen; eine derartige Liste muss vielmehr fallspezifisch ergänzt werden.

[119] vgl. Fromm-Reichmann, Frieda: Principles of intensive psychotherapy. The University of Chicago Press, 1950
[120] Kernberg, Otto F.: Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus. Frankfurt a.M. (Suhrkamp), 1983, S. 25
[121] vgl. Leichsenring, Falk & Mohammad E. Ardjomandi: Gibt es borderline-verdächtige Symptome?, in: Gruppenpsychotherapie & Gruppendynamik, 28,29-39, 1992
[122] ebenda
[123] Rosenberger, Patricia H. & Gregory A. Miller: Comparing Borderline Definitions: DSM-III Borderline and Schizotypical Personality Disorders, in: Journal of Abnormal Psychology,1989,98,2,161-169, Zitat p. 168
[124] Vaglum, Sonja & Per Vaglum: Comorbidity for Borderline and Schizotypal Disorders, in: The Journal of Nervous and Mental Disease, 1989,177,5,79-84, Zitat p. 83

Inhalt

Startseite Borderline

Mein Service

Beratung für Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und deren Angehörige via eMail oder Telefon